Ключова разлика: HMO има строг план, който включва избиране на лекар, който ще се грижи за медицинските нужди на осигурените. PPO има по-гъвкав план, който позволява на пациентите да посещават лекари, които не са в тяхната мрежа за намалена сума.
Организацията за поддържане на здравето (HMO) е здравноосигурителен план, който се предлага от застрахователни компании в САЩ. Планът на HMO има строга структура, в която пациентът по плана трябва да избере лекар за първична медицинска помощ (PCP), който ще отговаря за картографирането и очертаването на цялостното медицинско обслужване на пациента. В случай, че пациентът желае да посети специалист, те ще изискват сезиране от своя PCP. Счита се, че HMO е по-рестриктивна, когато става въпрос за медицински грижи, тъй като пациентът може да избира само от списък с избрани медицински доставчици, които са част от мрежата на организацията и са договорени с тях.
HMO е доста евтино и изисква месечно съвместно плащане и няма годишни приспадания или формуляри за искове. Въпреки това, ако пациентът желае да се обърне към конкретен лекар или специалист, застрахователното дружество няма да предоставя никакви обезщетения. Пациентът ще бъде отговорен за пълното заплащане от лекаря или за предоставената услуга. Лекарите, на които е сключен договор с HMO, се заплащат на годишна база с предварително заплащане, където биха получили парите, независимо дали лекуват пациента или не. Поради това лекарите, наети по плана на HMO, са критикувани, че не са предоставили подходяща медицинска помощ на пациентите си.
PPO са малко по-скъпи, но осигуряват по-голяма гъвкавост при избора на лекари. Ако лицето избере да посети лекар, който не е сключен по мрежата на организацията, лицето първоначално ще трябва да плати цялата сума, но може по-късно да попълни формуляр за искане и да поиска процент от възстановяване на сметката от застрахователната компания, На лекарите, наети по плана за ППО, се предлагат пари на база заплащане на посещение, което означава, че колкото пъти пациентът посещава лекар, лекарят може да поиска пари от организацията. Този план е получил критики с много лекари, които искат пациентите да влязат в ненужни тестове, за да получат повече пари от компаниите.
Има много разлики между плановете на HMO и PPO. Докато, HMO ограничава пациента само до лекарите, които те имат по своята мрежа, PPO позволява на пациентите да се възползват от лекарите, които не са в тяхната мрежа. HMO изисква пациентът да заплати всички разходи, които не са покрити от техния план, като например посещения на лекари, които не са в мрежата им, специалисти, лекарства и т.н. съгласно плана. HMOs са по-евтини, докато PPO са сравнително скъпи.
ХМО | Прокуратурата | |
Стои за | Организация за поддържане на здравето | Предпочитана организация на доставчика |
дефиниция | HMO създава и поддържа мрежа от пациенти и лекари. HMO урежда управляваната грижа на предплатена основа. | PPO създава мрежа от пациенти и лекари. PPO позволява на пациента безплатно да посети всеки лекар или специалист по мрежата, докато посещаващите лекари извън мрежата ще бъдат частично платени от компанията. |
Как работи | Съгласно плана на HMO, пациентът ще трябва да избере личен лекар, който да отговаря за всички медицински нужди на пациента. Той / тя ще издава препратки за специалистите в кутията на пациента или се изискват специални тестове. | В рамките на мрежата на РРО, пациентът може да посети всеки лекар или лекар, който е съгласно плана, без никакви разходи. Пациентът също има свободата да посещава лекари, които не са в мрежата и само ще трябва да поемат част от разходите, а останалите ще бъдат покрити от плана. |
мрежа | Поддържа се строга мрежа от лекари, пациенти, специалисти и центрове за изпитване. | Създадена е мрежа за лекари, специалисти и тестови центрове, но пациентите са свободни да посещават други, които не са в мрежата. |
Първичен лекар (PCP) | HMO изисква лекуващ лекар, който да се погрижи за всички медицински нужди на пациента. | ППО не изисква лекар с първична грижа. Пациентът има свободата да избира всеки лекар от или извън мрежата. |
Специалист | Пациентът ще се нуждае от сезиране от своя PCP, за да посети специалист, който е в мрежата. | Пациентът не се нуждае от сезиране и може да посети всеки лекар / специалист, който иска. |
Застрахователни искове | Доставчиците, а не пациентите, ще трябва да предявят иск пред застрахователната компания, за да получат възстановяване. | Ако пациентът посещава доставчик от мрежата, тогава не. Ако обаче пациентът посети лекар извън мрежата, те ще трябва да платят пълната сметка и след това да предявят иск пред дружеството, за да получат частично възстановяване. |
Плащане (мрежа в експлоатация) | Пациентът ще трябва да плаща само плащания и някои процедури или предписания, които не са обхванати от плана. | Пациентът ще отговаря единствено за съвместни плащания или годишни приспадания за услуги. |
Плащане (услуги извън мрежата) | Пациентът ще бъде изцяло отговорен за заплащащите лекари, които не са в мрежата. | Пациентът ще бъде частично отговорен за заплащането на лекаря или услугата, които не са в мрежата. |
предписания | В повечето случаи лекарствата, отпускани по лекарско предписание, са включени в плановете на HMO. Въпреки това, някои планове не могат да включват предписания или определен вид предписания. | В повечето случаи рецептите са обхванати от плана за ППО. Отново покритието се различава в зависимост от плана, избран от пациента. |
Възстановяване на разходи | Възстановяването на разходите не е на разположение на пациентите по плана. | Възстановяванията са на разположение за пациенти, които не виждат мрежови услуги. |
Покрити са медицински проблеми | Предимно основни медицински грижи и превантивни грижи, като например посещения в офиса, имунизации, прегледи за бебета и физически лица. | Предимно основни медицински грижи и превантивни грижи, като например посещения на офиси, имунизации, прегледи с добре подготвени деца, физически и специализирани услуги. |
Спешно лечение | ХМО не са подходящи за това, тъй като те имат определена процедура за спешно лечение извън зоната на покритие. | Включени са и спешни лечения. |
гъвкавост | По-строги и рестриктивни с планове и лекари. | По-гъвкави с планове и медицински грижи. |
цена | по-евтин | Малко по-скъпо |
План за плащане на лекар / лекар | На лекарите / лекарите се плаща ежегодно дали пациентът ползва услугата или не. | Лекарите / лекарите се заплащат на база заплащане на посещение. Така че пациентите трябва да посетят лекаря. |
клиентела | Големи и малки корпорации | Големи клиенти на дребно |
Недостатъци | Лекарите по този план могат да станат небрежни с пациентите си, тъй като получават заплащане по един или друг начин. | Лекарите по този план могат да изискат от пациента да направи множество посещения, за да проведат тестове, за да получат повече пари от застрахователната компания. |
